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社会保険庁:保険給付(被保険者に関する給付)


傷病手当金


傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を
保障するために設けられた制度で、病気やけがのために
会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に
支給されます。

A 傷病手当金が受けられるとき
傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために働くことが
できず、連続して3日以上勤めを休んでいるときに、
4日目から支給されます。
ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より
多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給され
ません。

B 支給される金額
支給額は、病気やけがで休んだ期間、一日につき、標準報酬日額
の6割に相当する額です。なお、働くことができない期間に
ついて、ア、イ、ウに該当する場合は、傷病手当金の支給額が
調整されることとなります。

ア 事業主から報酬の支給を受けた場合
イ 同一の傷病により障害厚生年金を受けている場合
(同一の傷病による国民年金の障害基礎年金を受けるときは、
その合算額)
ウ 退職後、老齢厚生年金や老齢基礎年金又は退職共済年金など
を受けている場合
(複数の老齢給付を受けるときは、その合算額)

ア~ウの支給日額が、傷病手当金の日額より多いときは、
傷病手当金の支給はありません。
  • ア~ウの支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、
その差額を支給することとなります。



「傷病手当」と「失業手当」


原稿作成:2002/02/20 (Wed)

病気で働けなくなったとき、「傷病手当」と「失業手当」の
両方を受け取れることをみんなは知らないんじゃないかしら.


前者は病気で今すぐには働けない場合.
後者は働く意欲と能力があることが条件.

つまり同時に受給するのは無理だけど、リレー式なら受け取れる.


「傷病手当」
支給額:病気のために3日以上連続して仕事を休んだとき4日目
から標準報酬日額の6割.
支給期間:待期期間(3日)を除き1年半.
この手当は健康保険から支払われ、申請時に医師に”労務不能”の証明を書いてもらう.

  社会保険庁の「傷病手当」
   http://www.sia.go.jp/outline/iryo/kiso/hoken/ki17.htm (03.05.24付でURLを変更)

「失業手当」(管轄は住所地のハローワーク.)
「雇用保険の基本手当」とも言う.
先にも書いたように働けることが条件.

支 給 額 :失職前の賃金の6割から8割.
支給期間:日額賃金の90日から300日分で年齢や勤続年数で異なる.
雇用保険の受給期間は原則として1年間だが、その間に病気で
続けて30日以上働けないとその分だけ受給期間を延長できる
(最長3年間)1ヶ月以内に届出が必要.

  ハローワークの「失業手当」(雇用保険の基本手当)
   http://www.hellowork.go.jp/html/info_1_h3.html


「傷病手当」を受け取った後、この延長措置を使い「失業手当」
を遅らせて受給する.
失業手当を受給するときは医師に「就労可能」と書いてもらう
こと.


高額療養費


社会保険庁:保険給付(被保険者に関する給付)
http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu06.htm

 重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
 ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費は支給対象にはなりません。

A 自己負担限度額
被保険者、被扶養者ともに1人1か月の自己負担限度額は所得に応じて、次の計算式により算出されます。

70歳未満の方
ア 低所得者(生活保護の被保護者や市町村民税非課税世帯などの方)
  ……35,400円
イ 上位所得者(標準報酬月額が53万円以上の被保険者及びその被扶養者)
  ……150,000円+(医療費-500,000円)×1%
ウ 一般(ア、イに該当しない方)
  ……80,100円+(医療費-267,000円)×1%


70歳以上の高齢受給者
ア 低所得者Ⅱ(市町村民税非課税世帯などの方)
……24,600円 
イ 低所得者Ⅰ(市町村民税非課税世帯などの方でかつ所得が一定基準に満たない方)
  ……15,000円
ウ 現役並み所得者 ……80,100円+(医療費-267,000円)×1%
エ 一般(ア、イ、ウに該当しない方)
  ……44,400円

高額医療費とは、病気療養中にかかる医療費のうち、健康保険(国民健康保険・社会保険)を利用した場合の自己負担分が一定額を超えた場合に払い戻されるお金のことです。

高額医療費が支給されるのは、一つの保険証について、自己負担金が1件で1ヶ月6万3,600円を超えた場合です。


ただし、低所得者の場合は、3万5,400円を超えた分が払い戻しされます。
(低所得者:市区町村民税非課税者、または生活保護法の要保護者)

ここで1件というのは、
一人がある月内に、同一の保健医療機関で、同一の診療科を受診し、支払った自己負担分のことを言います。ですので、総合病院などの場合は各科ごとに異なり、また入院と外来もそれぞれ別に計算することになりますので注意が必要です。

一般的には、一つの保険証に家族も入っている場合が多いのですが、同じ月に2人以上が3万円以上の自己負担をした場合、二人以上の合計が6万3,600円を超えた分については払い戻しの対象となります。
(ただし、1人分が3万円以下のものについては該当しないので合算することができません。)

高額医療費に該当する場合は、医療費の領収証のコピーと印鑑、健康保険証を高額療養費支給申請書に添えて、役所の窓口に持参し手続きをとります。

ところによっては、医療費を支払ってから2~3ヶ月後に、健康保険の担当部署から払い戻しの案内のはがきが送られてくる場合や、健康保険組合の一部では自動的に払い戻してくれるところもあります。